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劳动能力鉴定申请表

2021-02-22 14:35 作者:社保局管理员  来源:社会保险事务中心
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职工信息栏

职工姓名:

性别:

年龄:

一寸近期免冠彩色照片

工伤认定决定书编号:

证件类型         居民身份证      其他

身份证件号码

     

联系电话(必填一项):            (手机)             (固话)

联系地址:                         邮编:

 

                                                 

单位信息栏

用人单位名称:

用人单位联系人:                 联系电话:

联系地址:                         邮编:

 

 

 

申 报事 项确认栏

申请鉴定类型选择(请在□内打单项选择)

一、初次鉴定                      二、 复查鉴定

1.工伤致残等级鉴定                 1.工伤致残等级复查鉴定 

2.护理依赖程度鉴定                 2.护理依赖程度复查鉴定

3.延长停工留薪期限确认             3.因病丧失劳动能力程度复查鉴定

4.辅助器具配置确认                 4.其他

5.因病(非因工致残)丧失劳动能力程度鉴定 

6.养亲属丧失劳动能力程度鉴定    

7.旧伤复发确认

8.其他

申请主体(请在□内打单项选择)

 

□1.用人单位;  □2.工伤职工或者其近亲属;   □3.社会保险经办机构

 

伤残情况:

 

 

 

 

 

            

 

                 

申请人签字或申请单位盖章:

 

 

 

 

 

 

                   年    月    日

 

        

 

 


劳动能力鉴定申请表(因工、因病).doc

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